深圳新聞網2025年3月7日訊（記者 湯莎）在今年全國兩會期間，全國人大代表、中國太保戰略研究中心（ESG辦公室）主任周燕芳建議，為商業健康險產品開發提供醫保醫療數據支持。
全國人大代表、中國太保戰略研究中心主任周燕芳。
周燕芳認為，商業健康保險是“1+3+N”多層次醫療保障體系的重要組成部分。根據2023年衛生健康數據，我國直接醫療衛生支出增速達到11%，個人醫療衛生支出占比仍居43.6%的高位。隨著中國人口老齡化的加快演變，醫療衛生費用的增長，居民的醫療健康需求也將持續提升，醫保基金將面臨更大壓力。大力發展商業健康險、做大商保籌資規模，成為全社會共識和當務之急。
在她看來，當前，商業健康險發展存在定位不清、獲得感不強、產品服務創新不足等困難，有必要進一步從政策層面給予支持，推動商業健康險在降低個人醫療負擔和支持生物醫藥產業發展上發揮更大作用。發展商業健康險有利于緩解醫保基金的運行壓力，減輕居民個人的醫療費用負擔，支持醫療機構提供高品質個性化醫療服務，并推動生物醫藥產業的健康發展。
周燕芳指出，我國多層次醫療保障體系尚未建成，基本醫保長期以來作為主要醫療支付方，商業健康險作為多層次醫療保障體系的重要補充地位未被確認。2023年，我國商業健康險保費收入達到9735億元，其中直接提供醫療費用補償的醫療險約占40%，政府主導的大病、惠民保、長護等政策性醫療險規模約為1200億元，真正意義上的商業醫療險僅2500億左右。同時，隨著政府對于惠民保“低門檻、低保費、高保額、既往癥可參保”等特點的大力宣傳，構成了老百姓對于商業健康險產品的片面認知，觀念上仍舊依賴醫保的保障。
從理賠端看，2023年我國商業健康險賠付金額為3848億元，其中醫療險賠付2700億元，約為基本醫療保險支出的十分之一。商業健康險雖已具備了一定的醫療支付規模，但由于理賠款事后支付給參保人，而非直接支付到醫院端，導致醫院對于商保支付的感知不強。同時，由于缺乏醫療數據的對接與支持，保險公司在產品設計和定價上趨向保守，醫療險多以一年期產品為主，健康人群購買后由于往往沒有理賠，獲得感低，影響了投保意愿。
在產品服務創新上，由于缺乏醫保、醫療、醫藥數據共享機制，商業健康險產品設計缺乏精準定價依據，商保公司的產品創新和風控能力受到抑制，商保產品的同質化嚴重。此外，支持商業健康險發展的政策尚在探索，作用面尚小。
對此，周燕芳提出了五點建議：
一是建議明確商業健康險在多層次保障體系中的重要支柱作用。明確商業健康險在多層次保障體系中的第三層保障地位，明確其對基本醫保的重要補充作用，相關要求建議寫入《醫療保障法》。鼓勵商保與基本醫保錯位發展，商保產品應聚焦自費醫療費用，形成與基本醫保互補銜接，并在醫保支付方式改革中，給商保自費醫療費用留出空間，加大對商保發展的支持力度。
二是建議大力推廣商保在公立醫院的一站式結算，提高醫療機構對商保支付的感知度。推進醫保商保同步結算既有助于降低商業健康險的理賠成本，提升賠付水平，促進商業健康險與基本醫保差異化發展，也能提高商保在醫院端的感知度，從而激發醫療機構對接商保的積極性，更好地滿足人民群眾多層次的醫療保障需求。建議參照上海，由各地政府牽頭搭建醫保商保直賠平臺，商保機構直接將賠款劃撥至醫院端，既有效緩解了個人和醫院的醫療費用墊付壓力，也使得醫院更清晰地看到商保的支付方作用，提高商保客戶理賠體驗。同時，持續擴大直賠醫療機構范圍，豐富直賠產品類型，提高商保直賠服務的使用率。
三是建議進一步發揮好稅收優惠和醫保個賬政策的引導作用。一是加大商業健康險稅優政策的宣傳，可參照上海，由政府明確企業為全體員工購買“短期團體商業健康保險”納入5%企業所得稅稅前列支的操作辦法，提高政策的知曉度，以及企業為員工購買商業健康險的積極性。二是提升醫保個賬購買商業健康險的便捷度。進一步加大醫保個賬購買商業健康險的宣傳力度，政府公共平臺和保司官方平臺均可開放投保入口，并進一步明確醫保個賬產品的準入標準，加快審批速度，豐富產品選擇空間。
四是建議支持發展企業健康險和中高端醫療。我國的商業健康險以個人購買為主，企業員福保險發展較為緩慢，增長空間較大。建議進一步鼓勵企業為員工購買商業健康險，滿足中高收入人群對于高品質醫療的更高需求，更好地為企業留住人才。同時，建議鼓勵醫院特需、國際醫療部為商業健康險提供差異化服務，有效支持商保中高端健康險差異化產品定位，并通過系統對接和“一站式”結算，提升商保客戶理賠體驗。
五是建議為商業健康險產品開發提供醫保醫療數據支持。了解各地區、各年齡段、各類疾病發生率，以及治療這些疾病的費用，是商保公司健康險產品定價的基礎。建議進一步推動醫保、醫療和商保之間的數據共享，以便更精準地進行產品定價和風險管控。同時鼓勵醫療、醫藥機構和商保公司建立風險共擔、利益共享機制，共同推動創新型商業健康險產品開發。
（本文由受訪單位供圖授權使用）